甲状腺是人体重要的内分泌器官，其分泌的甲状腺激素作用于心血管系统的每一个组成部分。甲状腺激素对心率、脉率、血液循环与心肌收缩均具有调节作用，虽然甲状腺功能障碍和心血管并发症之间的关系已经明确，但有关亚临床甲状腺功能障碍的数据却存在争议。本文将对甲状腺激素对心血管的作用及各种甲状腺疾病与心血管疾病的关系进行详细阐明。

甲状腺激素对心血管（CV）功能的作用

甲状腺激素通过基因组和非基因组效应的结合在心脏水平发挥直接作用，最终促进心功能和CV血流动力学的调节。

在心脏水平，心肌细胞细胞核中存在着甲状腺激素特异性受体，T3与其结合，增强心肌细胞肌浆/内质网钙离子ATP酶 2（SERCA2）mRNA 的表达，提高心肌内受磷蛋白磷酸化，降低心肌内受磷蛋白水平，增加心肌的收缩和舒张，这解释了甲状腺激素在心肌水平的正性肌力作用。甲状腺激素的正性变时效应主要来自T3对调节心脏起搏器活性的基因的直接作用，T3诱导心肌细胞β1-肾上腺素能受体表达增加，增加心肌对儿茶酚胺作用的敏感性，从而导致心率增加。

在外周水平，甲状腺激素导致外周血管的内皮细胞和平滑肌细胞的α1甲状腺受体激活，降低外周血管阻力，导致血管舒张降低。

在肾脏水平，甲状腺激素引起全身血管阻力的降低可导致灌注减少，从而激活肾素血管紧张素醛固酮系统，导致水钠潴留和循环血容量增加。

甲状腺功能和心血管系统之间的另一个可能的联系是昼夜节律的调节。近期的研究强调了甲状腺功能和生物钟之间相互联系的重要性，发现甲状腺功能障碍可导致昼夜节律紊乱。慢性昼夜节律紊乱已被明确证实与肥胖、糖尿病和心血管疾病风险增加有关，为甲状腺功能障碍和心血管风险之间的联系提供了进一步的支持。

甲状腺功能减退与心血管疾病

甲状腺功能减退可降低心脏收缩力及心肌松弛功能。超声心动图研究表明，甲状腺功能减退常伴有早期舒张功能不全，再加上舒张期高血压和/或其他危险因素，可导致难以治疗的心力衰竭。甲状腺功能减退时糖胺聚糖分解代谢减慢导致这些吸水物质堆积在皮下或组织间隙，分别引起黏液性水肿或浆膜腔积液(胸膜腔、心包腔)。在最严重的情况下，慢性心包间质水肿加上心肌收缩力降低，可进展为心包填塞。甲状腺功能减退对心血管的影响还包括心肌起搏器活动减少和QT间期延长，这可导致晚期房室传导阻滞或尖端扭转，导致室性心动过速。最后，甲状腺功能减退对糖脂代谢产生负面影响，可能导致胰岛素抵抗和高胆固醇血症的发生，这些症状至少部分可以通过替代治疗逆转。

最近的荟萃分析研究结果表明 ,与甲状腺功能正常相比，甲状腺功能减退与心肌缺血(13%)、心肌梗死(15%)、心律失常(96%)和总体死亡率(25%) 的风险增加相关。

甲状腺功能亢进与心血管疾病

存在甲状腺功能亢进的患者，发生心房颤动(AF)的比例为10%~25%，对于60岁以上男性和游离T4(FT4)值较高的患者所占比例更高。一项纳入7项研究和31 138例患者的荟萃分析结果表明，存在甲状腺功能亢进的患者总死亡率增加13%、心血管死亡率增加21%。另一项荟萃分析结果也表明，甲状腺功能亢进增加了缺血性心脏病、卒中和心血管死亡的风险。

亚临床甲状腺功能减退与心血管疾病

亚临床甲状腺功能减退(SC-HT)是指患者促甲状腺激素(TSH)水平增加，但游离激素水平正常。根据TSH水平，可以区分轻度 (TSH：4~10mU/L)和重度（TSH>10mU/L）。在一般人群中，SC-HT的发病率为5%~10%，女性较男性明显多见。

自2006年以来，共发表了11项关于亚临床甲状腺功能减退与CV风险之间关系的荟萃分析。大多数研究发现SC-HT与冠状动脉事件风险和CV死亡率增加相关，尤其是在TSH>10mU/L的年轻患者。严重SC-HT（TSH>10mU/L）也与充血性心力衰竭风险增加有关，但SC-HT和AF之间没有关系。

其中两项Meta分析的结果显示SC-HT和总死亡率之间的关系存在矛盾，年龄可能是SC-HT与CV风险之间关系的一个关键因素。原因尚未完全阐明。目前提出了两个主要假设：一方面，有可能SC-HT在年轻患者中引起更多的血管、内皮和心肌损伤；另一方面，随着年龄的增加，常规CV危险因素的数量逐渐增加，SC-HT对CV危险的独立贡献降低。

基于目前的数据，欧洲甲状腺协会(ETA)的指南建议在TSH较高(>10 μm/L)年轻患者中开始治疗SC-HT (

对于TSH≤10mU/L的老年患者(>80岁)应密切监测，一般不治疗。对于存在潜在心血管疾病的患者，尤其是老年患者，ETA和美国甲状腺协会(ATA)的指南都建议给予起始剂量为12.5~25μg/d的 LT4进行治疗，对于年龄大于70~80岁的患者，LT4应每4~8周进行性增加12.5~25 μg/d，以达到TSH浓度4~6mU/L的目标范围。

亚临床甲状腺功能亢进与心血管疾病

亚临床甲状腺功能亢进(SC-HPT)是指患者TSH水平的降低，但游离激素水平正常。根据TSH水平，可分为1级(TSH 0.1~0.45mU/L)和2级（TSH

自2006年以来，共发表了9项关于SC-HPT与CV发病率和死亡率之间关系的荟萃分析。结果表明， SC-HPT与房颤和充血性心力衰竭的风险增加相关，尤其是在2级SC-HPT患者。此外,大多数荟萃分析结果证实SC-HPT的心血管死亡率和发病率的风险增加，但是SC-HPT与卒中风险无相关性。

从降低SC-HPT患者CV风险的角度来看，很少有研究探讨针对SC-HPT患者恢复甲状腺功能的治疗对CV结果的益处。2004年，专家一致提议需要在SC-HPT2级的老年患者中使用抗甲状腺药物。这些考虑基本上是基于对这些患者进行治疗将有可能减少房颤和骨质疏松的发生风险。

欧洲和美国的指南都建议早期治疗SC-HPT，特别是对伴有CV危险因素、TSH

小 结

甲状腺功能减退和甲状腺机能亢进通过直接(心肌和冠状动脉效应)和间接(对外周血管系统、脂质和糖代谢以及凝血稳态的影响)机制显著增加CV死亡率和发病率的风险。亚临床甲状腺功能障碍与心血管疾病的关系尚有争议，患者的年龄在临床决策中似乎是一个主要的决定因素。目前已有的数据表明治疗亚临床甲状腺功能减退可以带来更大的好处，特别是在CV风险较低的年轻患者中；相反，亚临床甲状腺功能亢进的治疗在老年患者中会带来更大的获益，特别是对合并有心血管并发症的患者。